Hintergrundinformation
Die Pflegeversicherung wurde im Jahre 1995 als weitere Säule des gesetzlichen Sozialversicherungssystems eingeführt und dient der finanziellen Unterstützung pflegebedürftiger Personen. Die Leistungen der Pflegeversicherung werden als Pflegegeld (bei Pflege durch Familienangehörige) oder in Form der Kostenübernahme (bei ambulanter oder stationärer Pflege) erbracht. Die Höhe der individuellen Leistung ist abhängig von dem Pflegegrad. Derzeit gibt es fünf Pflegegrade. Im Sozialgesetzbuch XI ist genau geregelt, welche Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sein müssen, um Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung beantragen zu können. Ziel der Pflegeversicherung ist es, die Finanzierung der Pflegemaßnahmen teilweise sicherzustellen. Da in den letzten Jahren die Kosten im Bereich der Pflege jedoch sehr stark angestiegen sind, reichen die aus der Pflegeversicherung zur Verfügung gestellten Mittel bei weitem nicht mehr aus, um eine ausreichende Versorgung des Pflegebedürftigen sicher zu stellen. Mit einer privaten Pflegezusatzversicherung kann man diese Versorgungslücke schließen. Nach jahrelanger Diskussion um die ungleiche Verteilung der Pflegeleistungen für körperlich Kranke und Menschen mit Demenz hat die Bundesregierung im Jahr 2014 und 2015 die Pflegestärkungsgesetze verabschiedet. Durch das erste und das zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG I und II) erhalten vor allem Demenzkranke in Deutschland seit 2017 die gleichen Leistungen der sozialen Pflegeversicherung wie dauerhaft körperlich Erkrankte.
Pflegegrad je nach Umfang der nötigen Hilfe
Ob gesetzlich oder privat versichert – die Pflegeversicherung ist für alle Pflicht und ihre Leistungen sind gesetzlich festgelegt. Im Pflegefall stellt der Versicherte einen Antrag und erhält Besuch von einem Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) oder Prüfdienst der privaten Krankenversicherung (PKV). Diese beurteilen in welchem Umfang jemand auf Hilfe angewiesen ist.
Es gibt fünf Pflegegrade. Die Pflegegrade richten sich nach dem ermittelten Punktwert und zeigen an, wie viel Selbstständigkeit noch vorhanden ist.
Die Berechnung der Pflegebedürftigkeit erfolgt durch die Anzahl von Punkten, die anhand eines detaillierten Fragenkatalogs ermittelt werden. Begutachtet werden 6 Lebensbereiche, zu denen ein Gutachter 64 Kriterien abfragt.
Bereich 1: Mobilität
Es wird geprüft, ob die betroffene Person selbstständig, ohne die Unterstützung einer anderen Person ihre Körperhaltung ändern kann (z.B. sich allein im liegen drehen) oder ob sie sich alleine fortbewegen kann. Es wird nur die Beweglichkeit bewertet. Kann die betroffene Person aufgrund geistiger Beeinträchtigung bestimmte Abläufe nicht umsetzen, fließt dies in die Bewertung an anderer Stelle ein (Bereich 2, kognitive und kommunikative Fähigkeiten).
Bereich 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Hier geht es ausschließlich um das Verstehen und Reden, z.B. werden Menschen aus dem näheren Umfeld erkannt? Findet sich die betroffene Person in ihrer Umgebung zurecht? Kann sie zielgerichtete Handlungen durchführen (z.B. sich selbst anziehen? in der richtigen Reihenfolge? Und wählt sie Kleidung, die dem Wetter angemessen ist?). Hier wird nicht auf motorische Fähigkeiten geachtet (z.B. ist die betroffene Person beweglich genug, um zum Badezimmer zu laufen), sondern nur, ob sie geistig dazu in der Lage ist.
Bereich 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Dazu zählen Verhaltensweisen wie z.B. zielloses Herumlaufen, herausforderndes Verhalten und Aggressionen, die sowohl für die betroffene Person als auch für die Pflegeperson belastend sein können (z.B. Beleidigungen, um sich schlagen und treten), Zurückweisung von pflegerischer Hilfe, aber auch nächtliche Unruhe o.ä. Es wird geprüft, in welchem Umfang bestimmte Verhaltensweisen auftreten.
Bereich 4: Selbstversorgung
Hierunter werden die Tätigkeiten zur Versorgung des Körpers gefasst, wie z. B. Körperpflege, An- und Auskleiden, der Toilettengang. Hier ist der Maßstab wieder die Selbstständigkeit.
Bereich 5: Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
In diesem Bereich wird geprüft, ob ärztlich verordnete Maßnahmen von der betroffenen Person selbstständig umgesetzt werden können, und wenn nicht, in welchem Maße Unterstützung erforderlich ist.
Bereich 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Hierunter fällt, ob die betroffene Person ihren Alltag selbstständig gestalten kann und z.B. Kontakte zu Freunden alleine pflegen kann (z.B. telefonieren, das Haus verlassen)
Pflegegeld, Sachleistungen und weitere Zuschüsse
Es gibt fünf Pflegegrade:
PG 1 – geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
PG 2 – erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
PG 3 – schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
PG 4 – schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
PG 5 – schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
Leistungen für Menschen mit Demenz
Je nach Pflegegrad stehen Menschen mit Demenz bestimmte Leistungen zu. Wie die Pflegeversicherung diese erbringt, entscheiden die Betroffenen selbst. Grundsätzlich besteht die Wahl zwischen Pflegegeld, Sachleistungen (professionellen Pflegedienstleistungen) oder einer Kombinationsleistung. Pflegende Angehörige können zudem Verhinderungs- und Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen. Über die Pflegeversicherung sind sie sozial abgesichert.
Daneben können pflegebedürftige Menschen und ihre Familie auch Zuschüsse bekommen, wenn sie die Wohnung behindertengerecht umbauen müssen. Die Pflegekasse zahlt auch eine Ersatzkraft, wenn die pflegenden Angehörigen krankheitsbedingt ausfallen oder in den Urlaub fahren. Über all diese Leistungen müssen die Pflegekassen ihre Versicherten beraten. Unterstützung und Information bieten in einigen Regionen auch die Pflegestützpunkte oder die Patientenberatungsstellen