Der Anspruch auf Leistungen durch die Pflegeversicherung ist im Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) geregelt. Dieses Gesetz legt fest, welcher Pflegebedarf vorliegen muss, um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten. Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes besteht, wenn eine Person gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten aufweist und daher auf Hilfe anderer angewiesen ist. Dies bedeutet, dass eine Person voraussichtlich mindestens sechs Monate lang aufgrund einer chronischen Erkrankung, psychischen Einschränkung oder Behinderung erheblich bei den Verrichtungen des täglichen Lebens unterstützt werden muss. Entscheidend für die „Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes“ ist nicht die Schwere der Krankheit oder Behinderung, sondern der Hilfebedarf in Bezug auf die „gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im täglichen Leben“ (§14 Abs. 1 SGB XI). Bei einer vorübergehenden Pflegebedürftigkeit von weniger als sechs Monaten übernimmt unter Umständen die gesetzliche Krankenversicherung die Kosten.
Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden, die bei der Krankenkasse angesiedelt ist. Auch Familienangehörige, Nachbarn oder gute Bekannte können den Antrag stellen, sofern sie dazu bevollmächtigt sind. Nach Eingang des Antrags beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder einen unabhängigen Gutachter bzw. eine unabhängige Gutachterin mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Privatversicherte stellen ihren Antrag bei ihrer privaten Versicherung, die die Begutachtung durch Gutachter und Gutachterinnen des Medizinischen Dienstes „MEDICPROOF“ veranlasst.